Szczegółowe informacje dotyczące przechowywania dokumentacji medycznej znajdują się w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. oraz w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Masz prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej Twojego stanu zdrowia oraz informacji o udzielonych świadczeniach. Obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej pacjentów spoczywa na placówce, która udziela świadczeń. Dokumentacja musi mieć zapewnioną ochronę danych w niej zawartych. Dodano: 8 czerwca 2020. A A A. Nowe rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania upraszcza sposób prowadzenia niektórych dokumentów i wprowadza obowiązek powszechnej informatyzacji. Mimo że już obowiązuje, jego postanowienia możesz wdrożyć w życie dopiero od 1 stycznia 4) dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2. roku życia, która jest przechowywana przez okres 22 lat. 2. Po upływie okresów wymienionych w ust. 1 podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych niszczy dokumentację medyczną w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. z 2020r, poz 666 ze zm.). Zmiany, jakie są wprowadzone wymagają przystosowania dokumentacji medycznej uczniów, zmiany praktyk, a przede wszystkim uświadomienia sobie takiej konieczności. Po 1 stycznia 2021 r. co do zasady, podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych powinny prowadzić dokumentację medyczną w postaci elektronicznej. W przypadku braku warunków organizacyjno-technicznych dopuszczalne jest prowadzenie jej w postaci papierowej. Wyjątek od powyższej reguły swobody wyboru w jakiej postaci podmiot leczniczy Data dodania: 23.06.2016. Komentarz omawia zasady udostępniania dokumentacji medycznej organom ścigania. W opracowaniu przedstawiono pojęcie dokumentacji medycznej, jej rodzaje, a także zasady prowadzenia, przechowywania oraz udostępniania dokumentacji. Opisano w szczególności kwestię udostępniania dokumentacji medycznej prokuraturze i ozR0. Nowe Rozporządzenie w sprawie dokumentacji Rozporządzenie w sprawie dokumentacji medycznej stało się faktem. Warto zapamiętać ten numer dziennika ustaw z 2020r., poz 666. W związku z faktem, iż temat dotyczy wszystkich podmiotów medycznych prowadzących dokumentację medyczną, informujemy iż przygotowujemy kolejne opracowania dotyczące zagadnienia, jak również warsztaty szkoleniowe. Informacja o wejściu w życie Od kiedy wchodzą w życie Ogólnie co się zmieniło Porównanie stare i nowe Zasadniczo wchodzi w życie 15 kwietnia treści starego i nowego dla Państwa porównanie, ułatwiające prześledzenie i analizę zmian, jakie wprowadza w życie nowe rozporządzenie w sprawie dokumentacji medycznej. W prosty i czytelny sposób pokazujemy, jak zmieniły się przepisy. Zestawienie można idealnie wykorzystać do przygotowania i przeprowadzenia szkoleń dla personelu medycznego. Wybierz interesujący tematycznie dział Sklepu RODO W dobie wielu informacji dotyczących stanu epidemiologicznego, tarczy antykryzysowej musimy pamiętać o obowiązkach oraz nowych przepisach prawnych, które muszą być 15 kwietnia 2020 r. obowiązuje nowe Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (dalej Rozporządzenie), które w całości zastąpiło poprzednią wynika z treści §72 Rozporządzenia do 31 grudnia 2020 r. podmioty mogą prowadzić dokumentację zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej samym mamy jeszcze 8 pełnych miesięcy, aby przygotować podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych do nowych wymogów prowadzenia dokumentacji medycznej. To także odpowiedni czas, aby przeprowadzić audyt zgodności z RODO, który w bardzo dużym stopniu pokrywa się z obowiązkami wynikającymi z omawianego skutków dla ochrony danych (DPIA)W ramach obowiązków wynikających z Rozporządzenia RODO szereg procesów – operacji związanych z przetwarzaniem danych osobowych będzie wymagało oceny skutków dla ochrony danych ( DPIA – art. 35 Rozporządzanie RODO).Przeprowadzenie prawidłowej oceny skutków dla ochrony danych musi uwzględniać nie tylko przepisy RODO ale także szereg regulacji ustawowych, nakładających ściśle określone obowiązki na administratorów danych pieniężna za niezrobienie oceny skutków dla ochrony danych wynosi do 10 mln EUR a w przypadku przedsiębiorstw w wysokości do 2% jego całkowitego rocznego światowego obrotu z poprzedniego roku obrotowegoNowe zasady prowadzenia dokumentacji medycznejDotychczas dokumentacja medyczna mogła być prowadzona w wersji papierowej lub elektronicznej. Wg. nowych przepisów co do zasady dokumentacja medyczna jest prowadzona przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, w postaci medyczna będzie mogła być prowadzona w wersji papierowej w ściśle określonych przypadkach. Mianowicie:jeżeli przepis rozporządzenia tak stanowi lub;warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci rzecz ujmując, dokumentacja medyczna będzie mogła być prowadzona tylko w jednej postaci – papierowej lub dokumentacji medycznej a wymogi RODOProwadzenie oraz przechowywanie dokumentacji medycznej w wersji elektronicznej wiążę się z szeregiem obowiązków, jakie spoczywają na podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych. Przede wszystkim głównym zadaniem jest zabezpieczenie danych zgodnie z wymogami omawianego rozporządzania, ale także obowiązkami administratora danych, jakie wynikają z Rozporządzenia o ochronie danych osobowych. Warto podkreślić, iż wymogi z Rozporządzania są bardziej szczegółowe niż te, które wynikają z Rozporządzenia §1 ust. 5 Rozporządzania wskazany został tylko przykładowy katalog czynności, jakie muszą być wykonywane przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych. Podmiot ten przetwarzając dane osobowe pacjentów w ramach dokumentacji medycznej staje się administratorem danych osobowych, a tym samym podlega reżimowi Rozporządzenia RODOW poniższej tabeli zaprezentowaliśmy porównanie wymogów Rozporządzenia Ministra Zdrowia a przepisów Rozporządzanie Ministra Zdrowia §1 ust. 5Rozporządzenie RODOsystematycznego szacowania ryzyka zagrożeń oraz zarządzania tym ryzykiem;opracowania i stosowania udokumentowanych procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania, w tym procedur dostępu oraz przechowywania;stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych do zagrożeń, uwzględniających najnowszy stan wiedzy; dbałości o aktualizację oprogramowania;bieżącego kontrolowania funkcjonowania organizacyjnych i techniczno-informatycznych sposobów zabezpieczenia, a także okresowego dokonywania oceny skuteczności tych sposobów;przygotowania i realizacji planów przechowywania dokumentacji w długim czasie, w tym jej przenoszenia na informatyczne nośniki danych i do nowych formatów danych, jeżeli tego wymaga zapewnienie ciągłości dostępu do 32 Rozporządzenia RODOUwzględniając stan wiedzy technicznej, koszt wdrażania oraz charakter, zakres, kontekst i cele przetwarzania oraz ryzyko naruszenia praw lub wolności osób fizycznych o różnym prawdopodobieństwie wystąpienia i wadze, administrator i podmiot przetwarzający wdrażają odpowiednie środki techniczne i organizacyjne, aby zapewnić stopień bezpieczeństwa odpowiadający temu ryzyku:pseudonimizację i szyfrowanie danych osobowych;zdolność do ciągłego zapewnienia poufności, integralności, dostępności i odporności systemów i usług przetwarzania;zdolność do szybkiego przywrócenia dostępności danych osobowych i dostępu do nich w razie incydentu fizycznego lub technicznego;regularne testowanie, mierzenie i ocenianie skuteczności środków technicznych i organizacyjnych mających zapewnić bezpieczeństwo oraz podmiot przetwarzający podejmują działania w celu zapewnienia, by każda osoba fizyczna działająca z upoważnienia administratora lub podmiotu przetwarzającego, która ma dostęp do danych osobowych, przetwarzała je wyłącznie na polecenie administratora, chyba że wymaga tego od niej prawo Unii lub prawo państwa 24 Rozporządzenia RODO:Uwzględniając charakter, zakres, kontekst i cele przetwarzania oraz ryzyko naruszenia praw lub wolności osób fizycznych o różnym prawdopodobieństwie i wadze, administrator wdraża odpowiednie środki techniczne i organizacyjne, aby przetwarzanie odbywało się zgodnie z niniejszym rozporządzeniem i aby móc to wykazać. Środki te są w razie potrzeby poddawane przeglądom i 5 Rozporządzania RODOZasady przetwarzania danych osobowych, w tym zasada rozliczalnościUdostępnianie dokumentacji medycznejZasady udostępniania dokumentacji medycznej opisane zostały w Rozdziale 8 Rozporządzania. I tak, dokumentację udostępnia się z zachowaniem jej integralności, poufności oraz autentyczności, bez zbędnej zwłoki (§70 ust. 1 Rozporządzania)Przechowywanie dokumentacjiJak wynika z uzasadnienia ministerstwa Zdrowia do niniejszego Rozporządzenia Podmiot będzie zobowiązany do przygotowania i realizacji planów przechowywania dokumentacji w określonym ustawowo czasie (2-30 lat, zgodnie z art. 29 ustawy z dnia 8 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta), w tym jej przenoszenia na informatyczne nośniki danych i do nowych formatów danych, jeżeli tego wymaga zapewnienie ciągłości dostępu do dokumentacji. W okresie tym administrator danych musi zapewnić ich w zakresie prowadzenia dokumentacji medycznejRozporządzenie wprowadza także liczne ułatwienia, jak w zakresie ograniczenia zbierania danych. Przykładowodatę urodzenia oraz płeć pacjenta wpisuje się tylko w przypadku, jeżeli numer PESEL nie został nadany,adres miejsca zamieszkania wpisuje się w pierwszej wytworzonej dla tego pacjenta dokumentacji wewnętrznej;Duże zmiany dla fizjoterapeutówOmawiane Rozporządzenie wprowadza duże zmiany dla fizjoterapeutów udzielających świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej. Tym samym jest zobowiązany do prowadzenia karty indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej oraz zależnie od wniosków pacjenta oraz uprawnionych podmiotów do wydawania zaświadczeń, orzeczeń i opinii. Zmiana ta jest podyktowana nowymi uprawnieniami fizjoterapeutów, którzy od początku 2019 r. mogą samodzielnie badać pacjenta oraz planować jego terapię (Ustawa z dnia 25 września 2015 zawodzie fizjoterapeuty).Przede wszystkim w Rozporządzeniu wprowadzony został nowy rozdział „Dokumentacja fizjoterapeuty udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej”.§62 RozporządzeniaFizjoterapeuta udzielający świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem wykonywania indywidualnej praktyki fizjoterapeutycznej wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład, prowadzi dokumentację indywidualną: 1) wewnętrzną w formie karty indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej; 2) zewnętrzną w formie zaświadczenia, orzeczenia lub opinii fizjoterapeutycznej oraz innych dokumentów sporządzanych na wniosek pacjenta lub innych uprawnionych linki:Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania Od 1 sierpnia 2014 roku dokumentacja medyczna będzie funkcjonowała wyłącznie w formie elektronicznej. Obecnie pracownicy sektora ochrony zdrowia przygotowują się do tego przedsięwzięcia. Rewolucja, która ma się dokonać za nie cały rok wymaga wszystkim przede dużych nakładów pieniężnych, jednak zamiast debat i proponowania rozwiązań skąd i w jaki sposób pozyskać fundusze, organizacje rządowe i firmy oferujące rozwiązania informatyczne, mówią tylko o bezpieczeństwie i jakości oraz o korzyściach z wprowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej. Polskie prawo obecnie pozwala na prowadzenie dokumentacji zarówno w formie elektronicznej, jak i papierowej. Szczegóły dotyczące zasad prowadzenia dokumentacji medycznej zostały opracowane w dokumentach: Ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia z dnia 28 kwietnia 2011r. ( 2011 nr 113 poz. 657) Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania ( z 2010 r., Nr 252, poz. 1697) Ustawa o prawach pacjenta - z dnia 6 listopada 2008 r. (tekst jednolity: z 2012 r. poz. 159) Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 marca 2005 r. w sprawie szczegółowych wymagań Dobrej Praktyki Klinicznej ( z 2005 r., Nr 57, poz. 500) Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków pub licznych (tekst jednolity: z 2008 r., Nr 164, poz. 1027, ze zm.)  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 marca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu i trybu udzielania zakładom ubezpieczeń informacji o stanie zdrowia ubezpieczonych lub osób, na rzecz których ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, oraz sposobu ustalania wysokości opłat za udzielenie tych informacji ( z 2004 r., Nr 71, poz. 654) Ustawa z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (tekst jedn. Z 2010 r., Nr 11, poz. 66, ze zm.) Ustawa z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (tekst jednolity: 2004 r. Nr 53 poz. 533)  Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926) Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks Cywilny ( z 1964 r., Nr 16, poz. 93, ze zm.). Zarówno w ustawie o systemie informacji w ochronie zdrowia, jak i w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, określona została data, po upływie której dokumentacja medyczna prowadzona w formie papierowej ma zostać zastąpiona wyłącznie elektroniczną. Niektórzy pracownicy mogliby pomyśleć, że to oznacza mniej „papierkowej… elektronicznej roboty”, gdyż szybciej wpisuje się dane w gotowe „okienka”, niż wypełnia kolejne załączniki dokumentacji medycznej. Jednak, czy w polskich realiach możliwe jest wprowadzenie elektronicznej formy dokumentacji medycznej do 1 sierpnia 2014 roku? oraz czy polski system ochrony zdrowia stać na wprowadzenie zmian? Firmy zajmujące się wdrażaniem systemów informacyjnych od kilku miesięcy jeżdżą po konferencjach, od podmiotu leczniczego do podmiotu oferując swoje rozwiązania. Jednak, kogo na to stać? Wprowadzanie nowych przepisów zobowiązuje do zakupu kolejnych komputerów, systemów informacyjnych oraz przeprowadzenia szkoleń dla pracowników, którzy muszą nauczyć się korzystać z programów, dzięki którym możliwe jest przechowywanie, archiwizowanie i obieg elektronicznej dokumentacji medycznej. Z drugiej strony wprowadzenie przepisów obligujących podmioty lecznicze do prowadzenia dokumentacji w formie elektronicznej, oznacza, że gromadzone będą dane z zakresu medycznego, demograficznego, epidemiologicznego, ekonomicznego i administracyjnego, więc powstanie pokaźna baza danych, którą w prosty sposób będą mogły analizować uprawnione osoby. Przykładem może być analiza czasu hospitalizacji według oddziałów, czy grup etnicznych (rycina poniżej) która będzie tworzona automatycznie na podstawie wcześniej wprowadzanych danych. Pozwala to na zaoszczędzenie czasu osobom odpowiedzialnym za opracowania statystyczne, gdyż program będzie to robił za nie. Wiarygodność analiz zależeć będzie od staranności wprowadzania danych i nie popełnianie błędów podczas tworzenia elektronicznej dokumentacji medycznej pacjenta. Rysunek 1. Czas hospitalizacji wedlug poszczegolnych oddziałów [w:] Bazy wiedzy – uzupełnienie HIS, Krzysztof Gajda z Instytutu Zdrowia Publicznego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, materiały konferencyjne Kolejną zaletą będzie łatwy dostęp do informacji o stanie zdrowia pacjenta nie tylko dla lekarzy, ale i dla samych chorych oraz zatrzymanie procesu namnażania się dokumentacji, czy zminimalizowanie ryzyka związanego z zaginięciem dokumentacji w wersji papierowej. Z założenia dokumentacja medyczna powinna „podążać” za pacjentem, co jest niemożliwe w obecnych realiach. Stosując system oparty na elektronicznej dokumentacji, lekarze mogliby stawiać diagnozy w oparciu o pełniejszą bazę danych, w której zawarte byłyby informacje dodane do systemu z poprzednich wizyt, zabiegów, czy operacji (bez względu na oddział, na którym przebywał pacjent). Ponadto podczas procesu diagnozowania, jeżeli lekarz chciałby skonsultować się z innym specjalistą, wystarczyłoby przesłać określone informacje, a nawet wyniki badań, czy choćby zrzut USG, czy zdjęcia rentgenowskiego. Rysunek 2. Rozwiązania ELO Digital Office Tego typu rozwiązania oferują takie firmy, jak ELO Digital Office (rycina poniżej). Dzięki możliwości gromadzenia informacji w postaci zdjęć, czas odpowiedzi w ramach konsultacji ulega diametralnemu skróceniu. Firmy oferujące systemy umożliwiające przechowywanie i płynny obieg dokumentacji w formie elektronicznej, często w swoich ofertach zapewniają o zwiększeniu bezpieczeństwa przechowywania dokumentacji medycznej. Jednak w praktyce, aby je zapewnić należałoby albo archiwizować dokumentację w formie kopii na np. zewnętrznych serwerach, albo tworzyć kopie w formie papierowej (co pochłania nakłady finansowe oraz miejsce, w którym dane miałyby być bezpiecznie przechowywane). Oba rozwiązania wiążą się z dodatkowymi kosztami. Jednak firmy takie, jak Grupa 3S oferują usługi kolokacji serwerów (odpłatne umieszczenie swoich serwerów w profesjonalnych serwerowniach), czy możliwość korzystania z usługi Cloud computing (tzw. chmury obliczeniowej), gwarantując bezpieczne przechowywanie danych. Jeżeli dany podmiot leczniczy nie stać na takie usługi, może to okazać się dużym problemem, gdyż jeżeli w takiej placówce zabraknie prądu, nie będzie możliwa praca w oparciu o dokumentację medyczną. Środowisko zarówno medyczne, jak i informatyczne w większości podchodzą sceptycznie do zmian, jakie należy wdrożyć do 1 sierpnia 2014. Pełnomocnik dyrektora ds. systemów informatycznych Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu, Marcin Lenarczyk uważa, iż środowisko zwłaszcza szpitalne nie jest gotowe na przeobrażenia, a szacuje się, że zaledwie 10% podmiotów leczniczych jest w stanie właściwie wprowadzić zmiany.[1] Nie jest to jedyny sceptyczny głos na temat wprowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej. Główną przyczyną, o której mało kto mówi głośno są oczywiście pieniądze, których brakuje w wielu placówkach na wymianę sprzętu, czy aparatury medycznej, a co dopiero na zakup nowych komputerów, serwerowni, czy sfinansowania szkoleń dla pracowników. [1] Wdrażanie elektronicznej dokumentacji medycznej: zabrzmiał już ostatni dzwonek, Rynek Zdrowia, 13-06-2013 POZOSTAŁE INFORMACJE Zmiana przepisów o dokumentacji medycznejUzasadnienie do projektu przpeisów ... cyt.; "(...)Nowelizacja rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 6 sierpnia 2021 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych utworzonych przez Ministra Obrony Narodowej (Dz. U. wynika z konieczności dostosowania jego przepisów do przepisów ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2020 r. poz. 1845, z późn. zm.), wprowadzonych art. 12 ustawy z dnia 21 stycznia 2021 r. o zmianie ustawy o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 159), które miały na celu usprawnienie procesu realizacji szczepień przeciwko COVID-19.(...)". Zmiana przepisów o dokumentacji medycznej ... W stosunku do obowiązującego rozporządzenia, projektowany akt wprowadzi zmiany polegające na:dodaniu zapisów wprowadzających kartę segregacji medycznej, prowadzonej w szpitalnym oddziale ratunkowym (dodanie zapisu w § 2 ust. 2 – jako pkt 15a) oraz zapisów dotyczących jej przeznaczenia i zakresu informacji jakie zawiera (w dodawanym § 52a);rozszerzeniu zakresu informacji o pacjencie skierowanym na szczepienie przeciwko COVID-19 (w §65 ust. 1 pkt 4);uchyleniu zapisów § 65 ust. 2, 4 i 5, które zawierają zapis o wystawianiu skierowania na szczepienie przeciwko COVID-19 w postaci elektronicznej;usunięciu w zapisie § 66 ust. 1 pkt 2 słowa „lekarskiego”– z zapisu dotyczącego przeprowadzonego lekarskiego badania kwalifikacyjnego – w związku z umożliwieniem prowadzenia tego badania przez inne osoby wykonujące zawód źródłowe:Wybierz interesujący tematycznie dział Sklepu RODO Dane, którymi dysponuje podmiot leczniczy mogą być cenniejsze niż sprzęt, na którym się znajdują. Stworzenie odpowiednich procedur prawnych i technicznych umożliwiających kontrolę przepływu informacji zawartych w dokumentacji medycznej uchroni szpital przed kosztami, jakie trzeba ponieść w przypadku ich utraty lub udostępnienia osobom nieupoważnionym. Wskazać należy, że przepisy wprowadzające elektroniczną dokumentację medyczną wymuszają wprowadzenie odpowiednich procedur bezpieczeństwa danych. Menadżer musi dysponować dobrą znajomością narzędzi informatycznych i przepisów prawnych obowiązujących w placówce, którą zarządza. Niezbędne jest również dostosowanie wewnętrznych przepisów, polityki bezpieczeństwa, regulaminów i umów do powszechnie obowiązujących przepisów prawa. Dokumentacja medyczna (DM) – jest to chronologicznie uporządkowany zbiór danych dotyczących stanu zdrowia i choroby pacjenta oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Przykładowo informacji zobrazowanych wynikami badań, zdjęciami RTG, USG, etc. W Polsce brak definicji legalnej DM. Należy rozróżnić prawną definicję dokumentu od pojęcia dokumentacji medycznej. Dokument w znaczeniu prawnym – jest to „nośnik informacji umożliwiający zapoznanie się z jej treścią” (art. 773 (w dniu 10 lipca 2015 r. uchwalono ustawę o zmianie ustawy – Kodeks cywilny. Nowe przepisy wchodzą w życie z dniem 8 września 2016 r.) Kluczowym elementem jest możliwość ustalenia osoby składającej oświadczenie. Jest to definicja o tak wysokim stopniu ogólności, że bez wątpienia zawiera w swoim zakresie również pojęcie dokumentacji medycznej. Dokumentacja medyczna może stać się dokumentem w znaczeniu prawnym np. w procesie o odszkodowanie za błąd medyczny, o ile informacje prawne w niej zawarta mają znaczenie prawne np. dla ustalenia szkody, winy etc. Osoby zarządzające podmiotem leczniczym powinny wziąć pod uwagę, że specyfika szkód medycznych polega na tym, że zgłaszane są najczęściej po kilku latach hospitalizacji. W razie prawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej należy wysoko ocenić jej wartość jako samoistnego dowodu prawnego jak i podstawy dla sporządzenia opinii biegłego lekarza w procesach o odszkodowania za błędy medyczne. Nieudokumentowanie czynności podejmowanych przez lekarza w postępowaniu sądowym jest traktowane jak niewykonanie tych czynności. Możliwe jest jednak udowodnienie dokonanej czynności innymi środkami dowodowymi np. zeznaniami bezpośrednich świadków zdarzenia (personelu, innych pacjentów). Przykładowo w celu wykonania zabiegu o podwyższonym ryzyku dla pacjenta, wymagana jest forma pisemna zgody pacjenta. Każdy podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest zobowiązany do: – prowadzenia dokumentacji medycznej, – przechowywania dokumentacji medycznej, – udostępniania dokumentacji medycznej, oraz – zapewniania ochrony zawartych w dokumentacji medycznej danych. Do dnia 31 grudnia 2017 r. dokumentacja medyczna może być prowadzona w postaci papierowej lub elektronicznej. Po tej dacie dokumentacja może być prowadzona wyłącznie w formie elektronicznej. W dokumentacji medycznej wyróżnić można: dane osobowe (identyfikacyjne) – wszelkie informacje pozwalające zidentyfikować pacjenta np. imię, nazwisko, adres, PESEL; dane wrażliwe (tzw. szczególnie chronione dane osobowe) – informacje o stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach, kod genetyczny, etc. Dane te podlegające szczególnej ochronie i mogą być przetwarzane tylko w sytuacjach wyjątkowych. Na każdym lekarzu ciąży obowiązek czuwania nad prawidłowym prowadzeniem dokumentacji medycznej oraz zabezpieczenia danych w niej zawartych przed bezprawnym ujawnieniem. Lekarz odpowiada za treść i rzetelność wpisów w dokumentacji medycznej , uzyskanej zgody na działania lecznicze. Odpowiednikiem tego obowiązku jest prawo pacjenta do zapoznania się z treścią owej dokumentacji. Jednakże odpowiedzialność za krzywdy i szkody wyrządzone udostępnieniem danych pacjenta osobom postronnym co do zasady ponosi podmiot leczniczy, jako administrator danych – który ma obowiązek zastosowania środków technicznych i organizacyjnych zapewniających ochronę przetwarzania danych przed ich zebraniem. Dokumentację medyczną można podzielić na: 1) indywidualną – dotyczącą poszczególnego pacjenta: a) wewnętrzną – przeznaczoną dla podmiotu udzielającego świadczeń np. historia zdrowia i choroby, karta noworodka, oświadczenie o upoważnieniu do uzyskiwania informacji/dokumentów. b) zewnętrzną – przeznaczoną dla pacjenta np. skierowania, książeczka zdrowia, karta informacyjna z leczenia szpitalnego. 2) zbiorczą – dotyczącą ogółu lub określonych grup pacjentów. a) wewnętrzną – księga główna przyjęć i wpisów, księgi zabiegów, księga noworodków, księga pracowni (przykładowo u ortodonty), b) zewnętrzną – w celach wskazanych w odrębnych przepisach, przykładowo do analizy i opracowania aktualnego stanu polityki zdrowotnej w kraju czy też raportów statystycznych dla celów informacyjnych, dla Narodowego Fundusz Zdrowia, Głównego Urzędu Statystycznego, czy też Państwowego Zakładu Higieny. Dokumentacja medyczna pełni różne role: 1) Wspiera proces diagnostyczno – terapeutyczny (rola kliniczna), 2) Stanowi podstawę rozliczeń z NFZ i jest kluczowym źródłem dowodowym w procesach o tzw. nadwykonania (rola kontraktowa), 3) Jest podstawowym źródłem dowodowym w procesach o odszkodowanie za błędy medyczne (rola procesowa), 4) Stanowi również podstawę do oszacowania poziomu ryzyka ubezpieczeniowego (rola ubezpieczeniowa). Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób kompletny, czytelny i w porządku chronologicznym, zaś każdą stronę należy ponumerować oraz oznaczyć imieniem i nazwiskiem pacjenta. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji. Szczegółowość oraz logiczność dokonywanych w niej wpisów może mieć kluczowe znaczenie w procesie dochodzenia roszczeń przez pacjentów. Źródła: Działalność lecznicza lekarzy, Sławomir Molęda, Warszawa 2015, Komentarz do Kodeksu cywilnego, red. Gniewek, Legalis 2016, Ochrona danych medycznych, red. Mariusz Jendra, Warszawa 2013, Udostępnianie danych osobowych – podstawy prawne, sposoby, sankcje, IAP 2015, Nr 4. Autor: Natalia Dyda, aplikant radcowski, KONDRAT i Partnerzy Źródło zdjęcia:

rozporządzenie o dokumentacji medycznej